問診票（0歳〜15歳こども用）
web interview 2

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父

母

兄

弟

姉

妹

祖父

祖母

その他

本日はどうなさいましたか?

歯が痛いむし歯があるない歯が痛いむし歯があるむし歯があるかないか診てほしい歯石・着色がある妊娠中の口腔ケアをしてほしい歯を抜いてほしい歯並びが気になる歯をぶつけたその他

治療経験について

今までに歯科治療を受けたことはございますか あるない

ある場合はいつ頃ですか（例:2カ月前）

その時治療は できた嫌がった泣いた暴れた断られた

以前通っていた歯科クリニックはどちらですか（○○歯科）

歯科麻酔の経験はございますか あるない

ある場合、歯科麻酔をしたのはどんな時ですか むし歯の治療抜歯その他

その時具合が悪くなったりしましたか あるない

できるだけ具体的に記入ください

お子様の健康状態についてお聞きします

現在、他のクリニックにかかっていますかかかっていないかかっている

現在、お薬を飲んでいますか飲んでいない飲んでいる

今までに大きな病気になりましたかなっていないなった

アレルギーをお持ちですかないある

同居のご家族にHIV・B型肝炎・C型肝炎などの方はいらっしゃいますかいるいない

お子様の癖について、当てはまるものにチェックをお願いします（複数回答可）

特になし指しゃぶり唇を噛む暴れたつめかみはぎしりタオルを噛む舌を出す口呼吸口臭その他

お子様の出生時についてお聞きします

生まれた時の状態は（○○○g・○○○cm）

出産時の異常なしありできるだけ具体的に記入ください

食生活習慣についてお聞きします

習慣的飲食物はありますかなしありお水お茶牛乳ジュース乳酸菌飲料その他

間食の回数はどうですか規則正しい不規則あまりしない

間食の回数はどうですか3回以上2回1回なし

間食はどのようなものですかグミチョコアメソフトキャンディビスケットおせんべいガム果物キャラメル手作りのものその他

その他をお選びの方のみ記入してください

お子様の性格について当てはまるものにチェックをお願いします（複数回答可）

明るい人懐こい人見知り落ち着きがない恐怖心が強い神経質であるおおらかよくしゃべるおとなしい好奇心旺盛社交的内向的短気怒りっぽい責任感が強い頑張りすぎる飽きっぽい他人に気を使いすぎる気が長い

ご家庭での歯みがき状況について当てはまるものにチェックをお願いします

自分でしている（本人磨き）保護者がしている（仕上げ磨き）糸ようじ（デンタルフロス）を使っているフッ素を使っているジェルスプレー歯みがき粉うがい

治療について、当てはまるものにチェックをお願いします（複数回答可）

悪いところは全部治してほしい今病んでいるところだけ治してほしい定期的に口腔管理をしてほしい本人にあったペースで治療してほしい先生と相談して決めたい治療は早く終わりたい回数はかかっても構わないので本人に合わせてほしい暴れた場合は押さえて治療してよい暴れた場合でも押さえないでほしい

どこで当院を知りましたか

インターネット （ホームページ・E-PARK・検索エンジン__________）

SNS（Facebook・Instagram・Twitter）知人の紹介

通りすがりに存在を知ったその他 何かありましたらご自由にご記入ください

小学生以下の方にお聞きします

日頃（主に日中）お子様の面倒を見ているのはどなたですか（複数回答可）母父祖父母学校その他

４歳以下の方にお聞きします

授乳は続いていますか卒乳した母乳をあげている

（例:1日5回）哺乳瓶であげている（例:1日5回）

食事について授乳のみ普通食離乳食（例:1回食・２回食・３回食）