氏名（ふりがな）
性別
男女
生年月日
住所
電話番号
携帯番号
問診内容1
本日はどうなさいましたか?
歯が痛いむし歯が あるない
歯が痛いむし歯があるむし歯があるかないか診てほしい歯石・着色がある妊娠中の口腔ケアをしてほしい歯を抜いてほしい歯並びが気になる歯をぶつけた
その他
問診内容2
治療経験について
今までに歯科治療を受けたことはございますか あるない ある場合はいつ頃ですか 以前通っていた歯科医院はどちらですか
問診内容3
歯科麻酔の経験はございますか
歯科麻酔の経験が あるない ある場合、歯科麻酔をしたのはどんな時ですか 歯をぶつけた抜歯
その時具合が悪くなったりしましたか いいえはい(できるだけ具体的に記入してください)
問診内容4
健康状態についてお聞きします
現在、他の医院にかかっていますか かかっていないかかっている（医院名・病名）
現在、お薬を飲んでいますか 飲んでいない飲んでいる（薬名）
今までに大きな病気になりましたか なっていないなった（病名）
アレルギーをお持ちですか ないある（できるだけ具体的に記入してください）
HIV・B型肝炎・C型肝炎・新型コロナウイルスと診断されたことはありますか あるない
問診内容5
同居のご家族にHIV・B型肝炎・C型肝炎・新型コロナウイルスなどの方はいらっしゃいますか
いるいない
問診内容6
ご妊娠中の方へお聞きします
妊娠何週ですか（○○週）
問診内容7
歯磨き状況について当てはまるものにチェックをお願いします
糸ようじ（デンタルフロス）を使っている歯間ブラシを使っている
フッ素を使っている（ジェル・スプレー・歯磨き粉・うがい・その他）
問診内容8
治療について、当てはまるものにチェックをお願いします（複数回答可）
悪いところは全部治してほしい 今病んでいるところだけ治してほしい 定期的に口腔管理をしてほしい 本人にあったペースで治療してほしい 先生と相談して決めたい 治療は早く終わりたい 妊娠中のケアのみでよい
問診内容9
どこで当院を知りましたか
インターネット（ホームページ・E-PARK・検索エンジン__________） SNS（Facebook・Instagram・Twitter）
知人の紹介
通りすがりに存在を知った その他 何かありましたらご自由にご記入ください
問診内容10
何かありましたらご自由にご記入ください
ありがとうございました。
© 2025 【公式】札幌こどものはいしゃさん. All rights reserved.
