歯が痛いむし歯が あるない
歯が痛い むし歯がある むし歯があるかないか診てほしい 歯石・着色がある 妊娠中の口腔ケアをしてほしい 歯を抜いてほしい 歯並びが気になる 歯をぶつけた
その他
今までに歯科治療を受けたことはございますか あるない ある場合はいつ頃ですか 以前通っていた歯科医院はどちらですか
歯科麻酔の経験が あるない ある場合、歯科麻酔をしたのはどんな時ですか 歯をぶつけた 抜歯
その時具合が悪くなったりしましたか いいえはい(できるだけ具体的に記入してください)
現在、他の医院にかかっていますか かかっていないかかっている （医院名・病名）
現在、お薬を飲んでいますか 飲んでいない飲んでいる （薬名）
今までに大きな病気になりましたか なっていないなった （病名）
アレルギーをお持ちですか ないある （できるだけ具体的に記入してください）
HIV・B型肝炎・C型肝炎・新型コロナウイルスと診断されたことはありますか あるない
いるいない
妊娠何週ですか（○○週）
糸ようじ（デンタルフロス）を使っている 歯間ブラシを使っている
フッ素を使っている（ジェル・スプレー・歯磨き粉・うがい・その他）
悪いところは全部治してほしい 今病んでいるところだけ治してほしい 定期的に口腔管理をしてほしい 本人にあったペースで治療してほしい 先生と相談して決めたい 治療は早く終わりたい 妊娠中のケアのみでよい
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知人の紹介
通りすがりに存在を知った その他 何かありましたらご自由にご記入ください
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