むし歯が あるない 歯が痛いむし歯があるかないか診て欲しい 歯石・着色がある フッ素を塗りたい 歯を抜いてほしい 歯並びが気になる 歯をぶつけた
その他
今までに歯科治療を受けたことはございますか あるない
ある場合はいつ頃ですか（例:2ヶ月前）
その時治療は できた 嫌がった 泣いた 暴れた 断られた
以前通っていた歯科医院はどちらですか（○○歯科）
歯科麻酔の経験はございますか あるない
ある場合、歯科麻酔をしたのはどんな時ですか むし歯の治療 抜歯
その時具合が悪くなったりしましたか いいえはい できるだけ具体的に記入ください
現在、他の医院にかかっていますか かかっていないかかっている
現在、お薬を飲んでいますか 飲んでいない飲んでいる
今までに大きな病気になりましたか なっていないなった
アレルギーをお持ちですか ないある
できるだけ具体的に記入ください
同居のご家族にHIV・B型肝炎・C型肝炎などの方はいらっしゃいますか いるいない
特になし 指しゃぶり 唇を噛む つめかみ はぎしり タオルを噛む 舌を出す 口呼吸 口臭
生まれた時の状態は （○○○g・○○○cm）
出産時の異常 なしあり できるだけ具体的に記入ください
習慣的飲食物はありますか なしあり お水 お茶 牛乳 ジュース 乳酸菌飲料
間食のタイミングはどうですか 規則正しい 不規則 あまりしない
間食の回数はどうですか 3回以上 2回 1回 なし
間食はどのようなものですか グミ チョコ アメ ソフトキャンディ ビスケット おせんべい ガム 果物 キャラメル 手作りのもの その他
その他をお選びの方のみ記入してください
明るい 人懐こい 人見知り 落ち着きがない 恐怖心が強い 神経質である おおらか よくしゃべる おとなしい 好奇心旺盛 社交的 内向的 短気 怒りっぽい 責任感が強い 頑張りすぎる 飽きっぽい 他人に気を使いすぎる 気が長い
自分でしている（本人磨き） 保護者がしている（仕上げ磨き） 糸ようじ（デンタルフロス）を使っている フッ素を使っている ジェル スプレー 歯磨き粉 うがい
悪いところは全部治してほしい 今病んでいるところだけ治してほしい 定期的に口腔管理をしてほしい 本人にあったペースで治療してほしい 先生と相談して決めたい 治療は早く終わりたい 回数はかかっても構わないので本人に合わせてほしい 暴れた場合は押さえて治療してよい 暴れた場合でも押さえないでほしい
インターネット（ホームページ・E-PARK・検索エンジン__________） SNS（Facebook・Instagram・Twitter） 知人の紹介 通りすがりに存在を知った
その他 何かありましたらご自由にご記入ください
日頃（主に日中）お子様の面倒を見ているのはどなたですか（複数回答可） 母 父 祖父母 学校
授乳は続いていますか 卒乳した 母乳をあげている （例:1日5回）
哺乳瓶であげている （例:1日5回）
食事について 授乳のみ 普通食 離乳食 （例:1回食・２回食・３回食）
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