むし歯がある
歯が痛いむし歯があるかないか診て欲しい歯石・着色があるフッ素を塗りたい歯を抜いてほしい歯並びが気になる歯をぶつけた

その他

今までに歯科治療を受けたことはございますか
あるない

ある場合はいつ頃ですか（例:2ヶ月前）

その時治療は
できた嫌がった泣いた暴れた断られた

以前通っていた歯科医院はどちらですか（○○歯科）

歯科麻酔の経験はございますか
あるない

ある場合、歯科麻酔をしたのはどんな時ですか
むし歯の治療抜歯

その他

その時具合が悪くなったりしましたか
いいえはい
できるだけ具体的に記入ください

現在、他の医院にかかっていますか
かかっていないかかっている

現在、お薬を飲んでいますか
飲んでいない飲んでいる

今までに大きな病気になりましたか
なっていないなった

アレルギーをお持ちですか
ないある

できるだけ具体的に記入ください

同居のご家族にHIV・B型肝炎・C型肝炎などの方はいらっしゃいますか
いるいない

特になし指しゃぶり唇を噛むつめかみはぎしりタオルを噛む舌を出す口呼吸口臭

その他

生まれた時の状態は
（○○○g・○○○cm）

出産時の異常
なしあり
できるだけ具体的に記入ください

習慣的飲食物はありますか　　
なしあり
お水お茶牛乳ジュース乳酸菌飲料

その他

間食のタイミングはどうですか
規則正しい不規則あまりしない

間食の回数はどうですか
3回以上2回1回なし

間食はどのようなものですか
グミチョコアメソフトキャンディビスケットおせんべいガム果物キャラメル手作りのものその他

その他をお選びの方のみ記入してください

明るい人懐こい人見知り落ち着きがない恐怖心が強い神経質であるおおらかよくしゃべるおとなしい好奇心旺盛社交的内向的短気怒りっぽい責任感が強い頑張りすぎる飽きっぽい他人に気を使いすぎる気が長い

自分でしている（本人磨き）保護者がしている（仕上げ磨き）糸ようじ（デンタルフロス）を使っているフッ素を使っているジェルスプレー歯磨き粉うがい

その他

悪いところは全部治してほしい
今病んでいるところだけ治してほしい
定期的に口腔管理をしてほしい
本人にあったペースで治療してほしい
先生と相談して決めたい
治療は早く終わりたい
回数はかかっても構わないので本人に合わせてほしい
暴れた場合は押さえて治療してよい
暴れた場合でも押さえないでほしい

インターネット（ホームページ・E-PARK・検索エンジン__________）

SNS（Facebook・Instagram・Twitter）知人の紹介通りすがりに存在を知った

その他
何かありましたらご自由にご記入ください

日頃（主に日中）お子様の面倒を見ているのはどなたですか（複数回答可）
母父祖父母学校

その他

授乳は続いていますか
卒乳した
母乳をあげている
（例:1日5回）

哺乳瓶であげている
（例:1日5回）

食事について
授乳のみ普通食
離乳食
（例:1回食・２回食・３回食）